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• 生年月日：　　　年　　月　　日
• 日本国籍ですか？　はい / いいえ
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• 領収書：必要 / 不要
• ご寄付を頂く際の注意事項を確認しました：はい / いいえ

お手数をおかけいたしますが、どうぞよろしくお願いします。ありがとうございます。